Seorang inspektur untuk Departemen Urusan Veteran AS telah mengidentifikasi kekurangan dalam tanggapan klinik VA Las Vegas terhadap pasien lanjut usia yang sakit kritis yang meninggal setelah jatuh ke lantai dan resusitasi kardiopulmoner ditunda selama lebih dari empat menit.
Kantor Inspektur Jenderal untuk departemen tersebut tidak dapat menentukan apakah keterlambatan dalam melakukan CPR menyebabkan kematian pasien di ruang tunggu, tetapi menunjukkan bahwa seorang perawat tidak memulai prosedur ketika dia mengetahui bahwa orang tersebut tidak memiliki denyut nadi. berdasarkan laporannya Dirilis pada hari Rabu.
Kantor juga menemukan bahwa pengeras suara klinik rawat jalan untuk mengaktifkan tanggap darurat terlalu sulit untuk didengar, bahwa polisi VA di tempat kejadian tidak dapat fokus mengamankan pasien yang jatuh dari anggota keluarga dan orang-orang di sekitar, bahwa fasilitas tersebut tidak mendokumentasikan kejadian tersebut dengan benar. insiden dan bahwa itu bisa memesan tes tambahan empat hari sebelum pasien pingsan.
‘Kesenjangan dalam perawatan’
Temuan lain adalah bahwa klinik tampaknya tidak bertindak cepat ketika pasien laki-laki, seorang veteran Marinir AS berusia 80-an, mengeluh pusing beberapa hari sebelum dia meninggal di sana.
Kesenjangan dalam perawatan ini mengakibatkan kurangnya rencana yang memadai untuk mengatasi gejala pusing pada pasien, kata laporan itu.
Senator Demokrat.
Sebuah video yang ditayangkan di televisi dan online menunjukkan pasien terbaring di lantai selama beberapa waktu sebelum menerima perawatan darurat.
Kedua senator mengirim email pernyataan yang membahas temuan laporan tersebut.
“Veteran Nevada telah mempertaruhkan nyawa mereka untuk negara ini, dan saya telah menyerukan penyelidikan federal ini karena kegagalan VA yang jelas untuk menanggapi seorang veteran yang membutuhkan layanan darurat,” kata Cortez Masto. “Veteran kami berhak mendapatkan perawatan terbaik, dan saya akan bekerja untuk memastikan VA mengimplementasikan perubahan yang diuraikan dalam laporan ini dan melakukannya dengan benar oleh semua veteran Nevada dan keluarga mereka.”
Rosen berkata bahwa para veteran adalah “pahlawan yang pantas mendapatkan perlakuan dan layanan terbaik yang dapat ditawarkan bangsa kita.” “Seperti banyak orang Nevada, saya marah dengan rekaman yang menunjukkan kurangnya perawatan darurat yang mengerikan untuk seorang veteran di Nevada Selatan,” katanya, “dan itulah mengapa saya menuntut penyelidikan federal ini. Temuan ini sangat meresahkan, menyoroti kebutuhan yang sangat besar akan perubahan dan akuntabilitas — yang akan terus saya kejar karena para veteran Nevada pantas mendapatkan yang lebih baik.”
Insiden dianggap ‘sangat serius’
Charles Ramey, juru bicara VA Southern Nevada Healthcare System di Las Vegas, mengatakan bahwa organisasi tersebut telah menerapkan sejumlah reformasi setahun sebelum inspeksi, seperti rencana tanggapan mendesak terhadap keadaan darurat medis dan menambahkan pelatihan staf dan latihan untuk keadaan darurat di kliniknya.
“Kami menangani insiden ini dengan sangat serius dan sangat sedih dengan kehilangan veteran ini dan menyampaikan belasungkawa kami yang terdalam kepada keluarga,” kata Ramey.
Pasien, kata laporan itu, memiliki “riwayat medis yang terkenal untuk apnea tidur obstruktif, tekanan darah tinggi, penyakit ginjal kronis, hiperlipidemia, penyakit arteri koroner yang parah, dan gagal jantung.” Dia telah diperiksa oleh spesialis dan penyedia perawatan primer di klinik tersebut sejak 2018, kata laporan itu.
Pria itu menolak untuk menjalani operasi jantung seperti yang direkomendasikan oleh fasilitas tersebut, menolak terapi untuk hiperlipidemia dan menandatangani arahan menolak CPR, yang ditambahkan ke catatan kesehatan medisnya, lapor kantor tersebut.
Pasien menghadiri janji perawatan primer reguler di klinik dari 2018 hingga 2021 dan minum dua obat untuk tekanan darah tinggi, tetapi pada musim semi 2021 dia memberi tahu perawat bahwa obat itu membuatnya pusing dan “rasanya seperti ruangan berputar,” kata laporan itu.
Perawat menginstruksikan pasien untuk menepati janji yang dia buat empat hari kemudian, tetapi “tidak mencatat serangkaian tanda vital selama kunjungan ini,” kata inspektur itu.
Keterlambatan dalam pengobatan
Ketika pasien kembali empat hari kemudian, seorang perawat asupan mencatat bahwa dia “bergoyang-goyang, memiliki gaya berjalan yang tidak stabil dan membutuhkan bantuan alat bantu jalan,” bahwa tanda-tanda vitalnya normal “dengan pengecualian denyut nadi yang meningkat 105,4.” kata kantor inspektur.
Tingkat ortostatik seseorang, atau tekanan darah saat berdiri, “tidak didokumentasikan,” tetapi perawat “mencatat laporan pasien tentang empat kali jatuh dalam satu tahun terakhir, paling baru pada bulan sebelumnya,” kata laporan itu.
Setelah pasien jatuh ke lantai di klinik, perawat menunda memulai CPR setelah tidak mendeteksi denyut nadi atau bukti bahwa pria itu bernapas, dan CPR tidak diberikan oleh perawat kedua hingga kira-kira “empat setengah menit setelah pasien jatuh. ,” menurut laporan tersebut.
Namun, kantor inspektur jenderal mengatakan dalam laporan tersebut bahwa “tidak dapat menentukan apakah penundaan memulai CPR menyebabkan kematian pasien.”
Hubungi Jeff Burbank di jburbank@reviewjournal.com atau 702-383-0382. ikuti dia @JeffBurbank2 di Twitter.